国内車両製造工場における完成検査に係る不適切取扱いに関する実態調査及び再発防止策検討結果報告について
2017年11月21日
2017年11月17日
日産自動車株式会社（本社：神奈川県横浜市西区、社長 西川廣人）は、先般発覚した当社国内車両製造工場における完成検査に係る不適切取扱いを踏まえ、国土交通省より「不適切な完成検査の過去からの運用状況等事実関係の詳細調査及び再発防止策検討」について報告するよう指示いただいておりましたが、本日、その調査検討結果について同省に報告いたしましたので、下記の通りお知らせします。
完成検査制度は法令に基づく制度であり、当社は本制度のもと、国に代わって完成検査業務を実施しております。今回の件は、当社がその義務を怠っていたことで国土交通省の信頼を損なうこととなった、大変重大な事態だと受け止めております。当社は、しっかりと安全確保を第一に、法令遵守の推進と今回決定した対策の確実な実施（既に実施済みの対策含む）を進め、皆様の信頼回復に全社一丸となって尽くしてまいる所存です。
このたび、お客様、関係者をはじめとするすべてのステークホルダーの皆様に多大なご迷惑をおかけしましたこと、改めて心よりお詫び申し上げます。
記
1. 実態調査及び再発防止策検討結果について
本調査は、問題の解決に向けて徹底的な対策を講じるために、事案の性格上、外部の第三者である西村あさひ法律事務所に不適切な完成検査の過去からの運用状況等、事実関係やその原因についての調査を委託しました。
上記調査により判明した事実関係及びそれに基づく原因・背景についての分析を、当社として真摯に受け止め、検討し、再発防止に努めてまいります。
上記調査結果を踏まえた当社としての実態調査結果、原因及び再発防止策（概要）は以下の通りです。
なお、本年9月18日以降に日産車体湘南や追浜工場、日産車体九州で実施された国土交通省による立ち入り検査において、不適切な対応がありましたが、本件についても、以下、本紙2‐(1)‐③に詳細記載（記載箇所4ページ）しています。
2. 完成検査問題に関する実態調査結果・原因および再発防止策（概要）
（1）問題となった事象
① 補助検査員や作業員らによる完成検査の実施
オートワークス京都を除く車両5工場（追浜、栃木、日産自動車九州、日産車体湘南、日産車体九州）において、主に「テスター検査」と呼ばれる工程に関して、完成検査員に任命されていない補助検査員が完成検査を行うことが常態化していた。検査において、補助検査員は、貸与された完成検査員の印鑑（完検印）を完成検査票に押印していた。いくつかの車両工場においては、この完検印の貸し出しを管理する貸出帳簿を作成し、同帳簿を用いて完検印の貸し借りが管理されていた。さらに、工長や指導検査員が完成検査員に直接告知せず、当該完成検査員の予備印を購入、補助検査員に貸与していた事例もあった。
こうした事象は工場によって差はあるものの、多くの車両工場では1990年代には、すでに常態化していたとみられる。なお、栃木工場では1979年から実施されていた可能性があることも判明した。
9月18日の国土交通省による日産車体湘南工場への立入検査で指摘された完成検査工程の不適切な取扱いについて、9月20日までに再発防止策を講じたが、その後も日産車体湘南、追浜工場、栃木工場、日産自動車九州、日産車体九州で完成検査員に任命されていない補助検査員や作業員らによって完成検査の一部が行われていたこと、並びに、完成検査工程の変更が無届で行われていたことが、本調査の過程および社内調査において判明。
複数の工場において、一部の完成検査を商品性検査やオフライン検査など完成検査工程以外の工程で実施し、完成検査票を改訂せず、届け出ていなかった。その結果、完成検査員以外の者が完成検査を行っていた。また、これによって、栃木工場では、完成検査項目の一つである、「車室外乗降支援灯（消灯）」の検査が、未実施であった可能性がある。
9月20日以降も続いた不適切な完成検査の具体的事例：日産車体湘南においては、完成検査項目の一つである「ハンドル切角」検査を、追浜工場においては、「エアバッグ」等の検査を、栃木工場においては、「盗難発生警報装置」、「車室外乗降支援灯（点灯）」、「ドアロックストライカー」検査を、日産自動車九州においては、「タイヤ」、「スプリング」、「走行用前照灯自動制御装置」検査を、日産車体九州においては一部の検査を、完成検査員に任命されていない補助検査員や作業員らが実施していた。
② 完成検査員の任命手続きにおける不備
各車両工場において、完成検査員任命手続きに関して任命・教育の基準書に従った運用がなされていなかったことが判明した。
具体的事例
1) 完成検査員に任命されるために求められる座学講習の時間が短縮されていた。
2) 複数の工場において座学実施後の確認試験に関して、
①試験問題と答案が一緒に配布された
②教育教材を見ながら受験した
③答案提出後の間違い箇所を訂正の上、再提出した
などの不正行為が行われた。
③ 監査時における不適切な対応
各車両工場では、長年にわたり国土交通省および当社本社による定期監査、またはISO認証のための審査において、現場監督者である工長や指導検査員（完成検査員のなかで指導的立場にある検査員）の指示により、完成検査に従事している補助検査員について、監査当日に限り完成検査以外の業務に従事させたり、完成検査ラインから外れるよう命じるなどして不正が発覚することを逃れていた。また、係長の指示に基づき、工長が補助検査員に完検バッジを配布し、監査期間中は完検バッジを付けさせたうえで、完成検査に従事させていた。こうした不適切な対応が常態化していた。
尚、冒頭で触れた通り、上記の定期監査とは別に、2017年9月18日以降に日産車体湘南、続いて9月26日に追浜工場や日産車体九州などで国土交通省による個別の立入検査が行われたが、その立入検査に際して、各工場現場では完成検査員以外が検査を行っていたこと、そのために印鑑の不正な貸し出しが行われていた実態について、完成検査員がマンツーマンで補助検査員の指導を行う体制を導入した時期について不正確な説明をしたり、関係資料の一部を修正、削除するなど、その事実を隠すために不適切な行為が行われていた。
日産としては、日産車体湘南での事案の発生に際して、日産車体湘南以外の全工場に対して、完成検査員のみによる検査の実施、印鑑の不正な貸し出しの禁止などを指示したものの、技術的側面からの本事案の解釈が、十分にできていなかったこと、また、工場で起こっていることの複雑さの認識が不十分であったことから、全工場ライン停止する、総点検を図るなどの初動の徹底さを欠いた。
結果として、日産車体湘南に続き追浜、日産車体九州でも同様の不適切行為が行われた。
④ その他
オートワークス京都については、調査の結果、本件の問題となった事象は発見されなかった。
（2）問題の原因・背景
① 完成検査員の不足
人員のみに着目すれば、完成検査担当部署を含め、車両工場を運営するのに必要十分な人員は配置されていたが、完成検査員は、国に代わって完成検査を行うという重大な責任を負っており、製造工程における人員調整とは別段の、完成検査員の特殊性を踏まえた人員配置が、検討されていなかった。工場に割り振られる低減率の目標も、工場全体に一様に適用され、完成検査員の確保に、特段の配慮がなされることはなかった。
加えて、車両工場の管理職及び日産本社は、人員調整に際しても、完成検査員を養成するには数か月間の期間を要し、また、完成検査員を養成するには指導検査員が必要であることを考慮していなかった。
上記の結果、完成検査員の人員に余裕が無い（欠勤時のフォローに備えた体制が取れない）もしくは不足する状態を招いた。
② 完成検査制度に関する規範意識の薄さ
完成検査員の多くは、補助検査員が完成検査を行うことは、法令や基準に違反することを認識していた。各車両工場においては、補助検査員の習熟度を管理・把握し、技能に習熟したと判断された場合において任命前の検査員に、完成検査を行わせていた。一方で、国に代わって実施する完成検査の重大性を十分に認識しておらず、その規範意識は著しく鈍麻していた。
③ 上位者の認識
全車両工場において補助検査員が完成検査に従事していた事実は、係長および工長は知っていたが、工場の品質保証課長以上の管理職がこれを全く把握していなかった。
工場の管理職は、完成検査ラインの日々のオペレーションの実態を把握できておらず、係長および工長に運営を任せきりにしていた。
完成検査制度に対する本社及び工場の管理者層の意識の薄さが、完成検査員の規範意識の鈍麻に繋がったといえる。
④ 標準作業書と完成検査票の齟齬
追浜工場、栃木工場、日産自動車九州及び日産車体九州において、標準作業書が改訂された結果、標準作業書と完成検査票の齟齬が生じ、その結果、補助検査員や作業員らによる完成検査が行われたほか、一部完成検査項目の未実施を招いた。
各車両工場で定める検査工程の変更手続きにおいて、どのような場合に誰が誰に標準作業書に変更が加えられたことを通知するか、完成検査票への反映に関する具体的な業務フローの規定を欠いていた。
⑤ 基準書と実態の乖離、基準書の不明確さ
任命・教育基準書に定めた補助業務期間等の内容が現場の実態に即したものではなく、ルールが不合理と思われた故に、完成検査員が自らの行為を正当化する余地を与えることにつながった。
任命・教育基準書が、完成検査員の任命及び教育に関する網羅性を欠いていたことが、任命・教育基準書における｢書かれざるルール｣を作りだし、結果として、各車両工場において任命・教育基準書が軽視され、明確な基準としての機能を失う原因となった。こうしたことが、任命前の補助検査員や作業員らによる完成検査実施の常態化につながった。
⑥ 現場と管理者層との距離
完成検査を実施する現場と車両工場および本社の管理者層との間に距離があり、管理者層が本件問題を把握し対処することを困難なものにした。
車両工場および本社の管理者層は、補助検査員による完成検査の実施が常態化していたことに気づいていなかった。
完成検査員は、完成検査員が不足しているという現状について、管理者層に明らかにし、改善を求めることはなかった。むしろ、実際には補助検査員が完成検査を行っている実態を隠していた。
現場と管理者層の間の距離が、工場の独立性を重んじるという日産の気風、現場が創意工夫と目標到達を通じて課題を解決するということを重視する文化に一部由来する可能性がある。
社内に違法行為など不適切な行為がある場合は通報する内部通報制度の存在は知られていたが、通報しても「是正されないのではないか」と認識されていた。
⑦ 内部監査で不備が発見できなかった
不適切な完成検査行為が長年にわたって常態化していたにも関わらず、自ら検出することが出来なかった要因の一つとして監査の問題がある。具体的な監査手続きが定められていなかったこと、リスクベースの監査手法が取られていないこと、監査に関する証拠類が体系的に保存されていないこと等の要因により、実効性のある監査が出来なかった。
（3）再発防止策
① 完成検査ラインの構成およびオペレーションの修正
完成検査工程に対して以下の対策を実施。
9月18日以降の一連の日産工場への国土交通省の立入検査の中で、完成検査員による印鑑の不適切な使用、具体的には任命されていない検査員に印鑑を貸し与え使用させていることが発覚。これに対応して、予備印を廃棄した。＜実施済み＞
印鑑は各工場の監督者（係長または工長）による一括管理・保管、使用状況の記録等で管理を強化し、運用ルールを業務処理基準書に定めた。＜実施済み＞
完成検査の実施場所を区画化、セキュリティーゲートを設け、完成検査員以外の人間の立ち入りを制限した。これは全工場で実施済みである。セキュリティレベルをさらに上げていくために、顔認証による入出場管理の導入を計画する。＜2017年度末までに実施＞
任命された完成検査員であることを可視化するため、完成検査員の作業帽を赤色に変更し、帽子に資格を明示した。
また、作業中の完成検査員の写真、資格、検査内容を掲示板で確認できるようにした。＜実施済み＞
完成検査ライン（所謂テスターライン）の中に、編成上、完成検査ではない工程を混入せざるを得ないが、テスターライン上の全ての工程を完成検査員が担うことで完成検査員以外の者がいない状態とした。＜実施済み＞
完成検査員の技能訓練は従来、各工場のテスターラインで実施してきたが、今回テスターラインは、完成検査員以外入れないという方策を徹底するため、全ての教育・訓練を追浜工場に備えた訓練用テスターラインで実施することとし、訓練を開始した。＜実施済み＞
追浜工場はじめ各工場において完成検査票と標準作業書（実際の検査作業）の間に乖離があることが判明したが、これが検査項目の実施漏れに繋がる恐れがあり、11月7日の生産再開に合わせ、全工場において完成検査票と標準作業書の整合確認を実施した。＜実施済み＞
また、現在の完成検査工程のフローは、セキュリティー上、効率上、複雑になっており、早急に、最適な完成検査ラインを設計し、各工場に順次導入して行く。
② 完成検査員の任命基準の見直し・教育基準の強化
任命・教育基準に関する対策として以下を講じる。
完成検査員の任命・教育基準書に、「任命されていない検査員は完成検査に従事してはならない」旨を明記。＜実施済み＞
教育内容やその期間について、他社の内容も勉強した上で、より厳密に運用し易い内容に改善する。＜2018年9月末までに実施＞
また、本調査の中で、教育や試験の運用が杜撰であり、試験解答を試験中に教える等の不正も発覚した。これに対する当面の緊急対策として以下を実施した。
全工場の完成検査員全員に対し、5時間の再教育を行った上で、理解度試験で合格点の80点に達するまで補習教育を実施した。＜実施済み＞
試験での不正防止のため、各工場に本社管理職を試験監督者として派遣した。＜実施済み＞
最終的に合格者を完成検査に従事させたが、別途72時間の正規の教育を再受講することを完成検査従事の条件とした。＜2018年9月末までに実施＞
今後、任命教育の内容、試験方法を見直し、受講生の理解向上に繋げる。また、理解度試験の公正性確保についても、基準書に織り込む。＜2017年度末までに実施＞
③ 完成検査員人員管理の改善
完成検査員という特殊な要員に注目した人員管理を導入する。
因みに、2017年11月8日現在の完成検査員有資格者は、国内全工場合計で536名であり、再稼動時の生産台数での所要は380名（完成検査343名、抜き取り検査37名）である。
完成検査員資格保有者の工場別人員マップの作成・管理。＜実施済み＞
時間当たり生産台数に連動した完成検査員の所要把握。＜2017年末までに実施＞
完成検査員の養成計画の策定・フォロー。年度予算への織り込み。＜2017年末までに実施＞
まずは、今年度中に107名を新たに完成検査員として育成し、退職者を考慮して、85名の増員を達成し、生産台数の増加に対応していく。＜2017年度末までに実施＞
期間従業員の正規従業員化の促進。（現在、536人の完成検査員有資格者のうち、57人が期間従業員であるが、離職による減員のリスクを考慮し、正規従業員化の促進を図る。）＜2017年末までに実施＞
確実な完成検査を実施していくため、完成検査員の習熟度を上げ、人員体制の充実を図るまでの間、生産工程のラインスピードを通常速度よりも落とした運営を行う。＜実施済み＞
④ 完成検査の運用・管理の改善
生産再開にあたっては、全ての工場の完成検査工程を国土交通省届出の工程に一致させた。＜実施済み＞
完成検査工程を常に工場・本社の管理者層の管理下に置くべく、運用プロセスを策定・導入する。このプロセスは完成検査工程の新規設計から、廃止に至るまでの生涯管理を目的とする。＜2017年度末までに実施＞
工場毎に完成検査工程の生涯管理責任者（工場長）を任命し、その管理下で完成検査工程の設計を行う。工程設計には現場の完成検査員も参画させる。＜2017年度末までに実施＞
設計後、トライアルで実際の生産に適合するか確認することを工程承認の必須条件とし、品質保証部による工程の届出内容の確認を義務付ける。＜2017年度末までに実施＞
完成検査工程の社内承認プロセス、届出の基準書の策定。（届出内容の品質保証部による事前社内監査の義務化等）＜2017年度末までに実施＞
完成検査工程を変更する場合の届出内容の社内承認プロセスも生涯管理プロセスに含むものとする。＜2017年度末までに実施＞
完成検査工程が届出通りの状態に保たれていることのモニタリングに関する基準書の策定。尚、当面の措置として、直当り2回の自主モニタリング、週1回の本社品質保証部による監査、週1回の外部監査機関による監査を全て実施する。＜2017年度末までに実施＞
⑤ 完成検査に関する理解を正すための方策
完成検査員を含む品質保証業務全従業員に対し改めて「完成検査に関する法令・基準書に対する再教育」を実施。理解度試験で合格点に達するまで補習教育を繰り返すものとする。＜2017年度末までに実施＞
車両工場の全従業員に対し、完成検査制度の重要性を周知徹底する。＜2017年度末までに実施＞
上記「完成検査に関する法令・基準書に対する教育」を全社関連管理職・役員全員に実施する。＜2017年度末までに実施＞
国土交通省の監査に対し、適切な対応がおこなえるようにするため、完成検査に関する法令・基準書に対する再教育実施の中に、監査における心構えについても織り込む。＜2017年度末までに実施＞
さらに、同教育内容が正しく理解され徹底されていることを確認するために、当社法務室及びコンプライアンス部が国土交通省による監査時に立ち会い、適切な対応を推進する。＜直ちに実施＞
⑥ ユーザー目線に立ったもの造り
日産が持つ自らの製品に対する誇りがかえって過信に繋がり、今回『完成検査員の資格を有さない補助検査員や作業員等であっても、習熟していれば完成検査を行っても問題ない。』という意識を持っていた。
日産の全従業員が本件を契機として、あらためて、ユーザー目線に立った完成検査を実施するために下記対策を実施する。
完成検査員には『CS Mind』研修の受講を計画し、研修を通して、お客様相談室に寄せられたお客様の声を直接聞き、考えることで、お客様目線での業務を再認識出来る活動を推進する。こうした研修を通じ、基本の法令順守が出来てなければ、より重大な問題を招くという意識付けを行う。＜2017年度末までに実施＞
更に、完成検査現場におけるユーザー目線を強化するために、工場の体制を強化し、お客様に安心感を提供できる完成検査、即ち、上記過信を捨て、法令に100％準拠した完成検査の実施を達成させる。（（9）組織の強化参照）
⑦ 監査の改善
監査・モニタリング体制の強化：工場品質保証部及びTCSX、内部監査室による3層構造の監査体制を構築し、より一貫性をもってリスク及びコントロールを把握し、各々の監査やモニタリングの計画に反映させる＜2017年度末までに実施＞
監査手法の強化：監査評価手続きを明確にする、証拠の評価における特定の評価手続きの導入、証拠の保存に係る方針やプロセスの導入、事前通知なしの監査の実施＜2017年度末までに実施＞
監査計画に基づいた継続的監査の実施：リスクに基づいた監査の実施、監査発見事項に係る根本原因分析の実施＜2017年度末までに実施＞
⑧ 現場と管理者層の距離を縮めるための施策
モノづくりの責任者であるチーフ・コンペティティブ・オフィサー（CCO）と完成検査担当係長との定期的会議の継続。＜実施済み＞
CCO及び、生産担当副社長との係長会、工長会の意見交換会の頻度を上げて継続。＜実施済み＞
以下項目の意思決定に係長層を参画させる。＜2018年末までに実施＞
工場別生産計画台数及び、一定以上の台数増減計画
配置転換を含む工場の人員調整
完成検査員任命・教育プロセスを含む基準書策定及び改訂
工場管理・運営の本社に対する可視化を目的として、本社生産部門に日本の工場全体を統括する常務執行役員を新たに配置。＜2017年度末までに実施＞
上記新設役員の下で、以下を定期的に計測。＜2018年6月末までに実施＞
再発防止策の工場側の実行責任者として対策の実行度合いを報告
工場の達成すべき目標とその達成度合いを報告
目標達成のための実行計画の作成とその妥当性の検証
人員の予実算の妥当性の検証と実績把握
また、当社はCEOが完成検査制度に関する法令遵守の実態を把握し、直接監督できるように、以下の対策を実施する。
完成検査に関する法令遵守状況をCEOが議長を務める内部統制委員会への定例報告事項と定める。＜2017年末迄に実施＞
⑨ 組織の強化
本社部門と工場管理者層の意思疎通の強化及び、工場品証部管理者層と係長間、係長と検査員間の連携強化を目的として以下の組織上の対策を実施する。
新たに日本の工場全体を統括する常務執行役員を任命。（8の通り）＜2017年度末までに実施＞
品証課長を各工場1名増員し2名体制とし、増員の1名は、係長から登用することにより管理者層と現場の結び付きの強化を図る。＜2018年1月実施＞
完成検査担当の係長を1名増員し2名体制とし、増員した1名は、常に法令に則った完成検査の遂行を監督できる体制とする。＜2018年1月実施＞
⑩ 上記対策の実施及び進捗フォロー体制について
本件重要性に鑑み、CEOが議長を務める経営会議にCCOが定期的に報告する体制とする。
対策実行の進捗を、毎月の経営会議にCCOからCEO及び経営会議メンバーに報告する。＜2017年12月から実施＞
特に内部統制関連事項の進捗については、CEOが議長の内部統制委員会に報告する。次回委員会より定例報告事項とする。＜2017年末迄に実施＞
更に、3ヶ月毎に国土交通省に進捗の報告を実施する。＜報告完了後＞
更に、対策の定着化、及び風化防止のために下記を実施する。
毎年実施している、従業員サーベイに「法令遵守」「現場との壁」に関連した設問を設け、対策の効果・定着を測定する。＜次回サーベイ実施時＞
「コンプライアンス・法令遵守」を新中期計画の基盤の一つと位置付けKPIを設定し、CEOが経営会議で進捗をモニターしていく。＜即時検討＞
3. 添付資料
「型式指定に関する業務等の改善について」（日産自動車作成）
「調査報告書」（西村あさひ法律事務所作成）
以上
